Сұрақтар. Жауаптар
Халықтың сұрақтары
1.Ел азаматы ретінде, МӘлМС енгізуден мен не аламын?
Біріншіден, ҚР аумағында Сіз таңдаған кез келген емханадағы медициналық көмек. Бұл жағдайда, емхананың шығыстарын толығымен Қор өтейді;
Екіншіден, ТМККК және МӘлМС пакеттері шеңберінде қарастырылған медициналық көмекке жұмсалатын қосымша төлемдердің барлық түрінен босатыласыз;
Үшіншіден, Сізге елдің кез келген дәріханасында ұсынатын, құрамы бойынша кеңейтілген және жақсартылған дәрілік заттардың тізбесіне толық қолжетімділік (Қорда фармацевтикалық қызметтердің жеткізушілері ретінде тіркелген);
Төртіншіден, ӘлМСҚ-да Сіздің пайдаңызға аударылған салымдар және медициналық ұйымдарда Сізге көрсетілген қызметтер туралы ай сайынғы ақпаратты алу мүмкіндігі;
Бесіншіден, сапасыз қызмет көрсетілсе немесе МӘлМС қатысушысы ретінде менің құқықтарым бұзылған жағдайда Қор арқылы өз құқықтарыңызды және мүдделеріңізді қорғау.
2.1996-1998 жылдардағы ММСҚ-ның жұмыс тәжірибесі біздің есімізде. Осындай жағдай қазір де қайталанбайтынына кепілдік бар ма?
Қоғамда жүзеге асырылатын кез келген өзгерістердің өз жағымды және жағымсыз жақтары бар.
1996-1998 жылдарда сақтандыру медицинасын құру тәжірибесін сын көзбен ғана қабылдауға болмайды, оның сөзсіз жақсы жақтары бар.
Бұл реформаның ең басты нәтижесі экономикадан қосымша қаражатты тарту есебінен денсаулық сақтау жүйесі объектілерінің желісін және медициналық көмектің барлық ел халқына қолжетімділігін сақтау болып табылады.
Мысалы, осындай мамандандырылған бағдарламаның болмауы балалар мектепке дейінгі мекемелерін жекешелендіруге әкеп соқты, оның салдары осы күнге дейін сезіледі.
Одан басқа, 90-жылдардағы экономикалық шындықтар ағымдағы жағдаймен салыстыруға келмейді.
20 жыл бұрын көптеген кәсіпорындар күрделі қаржылық қиыншылықтарға тап болғаны бәріміздің есімізде, олардың көбісі банкротқа ұшыраған, еңбекақы бойынша үлкен қарыздар жинаған. Экономикалық дағдарыс жаппай, оның ішінде медициналық сақтаундыру қорына төлемеудің негізгі себебі болды.
Қордың жағдайы экономикалық белсенді емес халық үшін тұрақты аударымдарды қамтамасыз етуге қаратылған жергілікті атқарушы органдардың да қиын жағдайға тап болғанына байланысты күшейе түсті.
Бүгінгі таңда біз экономикадағы жұмыспен қамтудың елеулі өсімін белгілейміз. Отандық кәсіпорындарда 6,5 млн-нан астам жалданған жұмыскерлер еңбек етуде, ай сайын жұмыс берушілер Бірыңғай жинақтаушы зейнетақы қорына 53 млрд теңге және өз жұмскерлерінің пайдасына Әлеуметтік сақтандыру қорына 23 млрд теңге аударады. Белсенді емес халық үшін ӘлМСҚ-а салымдарды төлеу бойынша міндеттемелерді мемлекет өз мойнына алатынын атап өткен жөн.
Осының барлығы, жалпы, енгізіліп отырған медициналық сақтандыру жүйесінің тұрақты қызмет етуінің алғышарттарын қалыптастырады.
3.МӘлМС енгізу медициналық қызметкерлердің ақшалай «ризашылығын» шешуге қалай көмектеседі?
Медициналық қызметкерлердің ақшалай «ризашылығы» немесе қосымша бейресми төлемдердің негізінде, бірінші кезекте, еңбекке ақы төлеудегі теңгермешілік бар.
Қазір біліктілігі, тәжірибесі, дағдылары мен білімдеріне тәуелсіз бір мамандандырудың дәрігерлері бірдей еңбекақы көлемін алады.
МӘлМС жағдайында пациенттердің өздері таныған дәрігер көрсетілетін қызметтердің көлемі мен сапасына сәйкес (немесе адекватты) еңбекақыға ие болады.
Азаматтар жарналарды аудара отырып, өз госпитализацияларын немесе емханаға жүгінуін төлеп отыр. Осыған байланысты, жүйенің қатысушылары, МӘлМС жүйесі белгілеген жарналардан басқа қосымша төлемдерді жүзеге асырмауға тиіс.
Осылайша, сақтандыру медицинасының дамуымен медициналық көмекке бейресми төлемдердің проблемасы өзінің өзектілігін жояды.
4.Мен үш баланың анасымын, ажырасқанмын, ресми түрде жұмыс істемеймін, алимент алмаймын, қосымша табыстар болып тұрады. МӘлМС-пен не істеймін?
Біріншіден, Сіздің балаларыңыз үшін 18 жасқа дейін мемлекет Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына салымдар енгізеді.
Екіншіден, егер Сіз жұмыс істемесеңіз және 3 жасқа дейінгі баланы күтумен айналыссаңыз, онда мемлекет сол кезеңге Сіз үшін де міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне жарналарды жүзеге асырады.
Басқа жағдайларда медициналық көмек алу мүмкіндігін сақтап қалу үшін Сізге:
а) тұрғылықты орын бойынша жұмыспен қамту орталығына хабарласуыңыз қажет, ол жерде сіздің біліктілігіңіз бен жұмыс тәжірибеңізге сәйкес жұмысқа орналасу нұсқаларын ұсынады. Егер ұсынылған нұсқалар жарамаса, онда Сіз жұмыссыз мәртебесін аласыз және бұл жағдайда мемлекет, белгіленген уақыт ішінде, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына Сіз үшін салымдар төлеу бойынша міндеттемені өз мойнына алады.
б) салық органдарында жеке кәсіпкер ретінде тіркелуге аласыз және Сіз мәлімдеген табыстың немесе табыс болмаған жағдайда минималды еңбекақы төлемінің 2%-ы көлемінде салымдар жасауға болады.
в) егер Сізге алдындағы екі нұсқалар жарамаса, онда Сізге өз бетінше екінші деңгейдегі банктер арқылы минималды еңбекақы төлемінің 2%-ы көлемінде Медициналық сақтандыру қорына салымдар жасауға болады.
5.Айтыңызшы, ҚР барлық аумағы бойынша сақтандырылған азаматтарға, мысалы, іссапарға жіберілген, демалыстағы адамдарға медициналық қызметтер көрсетіле ме? Әлде тек тіркелген тұрғылықты орын бойынша ма?
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘлМС) пакеті шеңберіндегі медициналық қызметтер, сақтандырылған азаматтық орналасқан жерінен тәуелсіз, Қазақстан Республикасының барлық аумағында көрсетіледі.
6.Маусымдық жұмыстарда немесе тұрақсыз сипаттағы жұмыстарда істейтін азаматтар үшін олардың табыстары қалай есептеледі?
Жұмыс істеу кезеңінде азамата алынған табыстан аударады, ал жұмыс жоқ кезеңде
немесе либо МЕТ 2%-ы көлемінде өз бетінше аударады,
немесе тұрғылықты орны бойынша Жұмыспен қамту орталығына жұмыссыз ретінде хабарласуға тиіс. Бұл жағдайда оның орнына жарналарды мемлекет аударады.
7.ҚР-да жұмыс істейтін шетелдіктерге, еңбекші мигранттарға медициналық көмек қалай қамтамасыз етіледі? (Литваның, Ресейдің тәжірибесі) Қазақстан Республикасының «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңының 2-бап 2-тармағына сәйкес Қазақстан Республикасының аумағында тұратын шетелдіктер және азаматтығы жоқ адамдар, сондай-ақ оралмандар, егер басқасы қолданыстағы заңмен көзделмесе, Қазақстан Республикасының азаматтарымен бірдей құқықтарды қолданады және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде міндеттемелерді атқарады. Еңбекші мигранттарға медициналық көмек мемлекетаралық келісімдер шеңберінде көрсетіледі. Мысалы, Еуразиялық кеңістіктің бес елінің (Ресей, Қазақстан, Қырғызстан, Армения және Беларус) аумағында жедел және шұғыл медициналық көмек тегін негізде көрсетіледі. Егер мұндай келісімдер болмаса, онда еңбекші мигранттар ҚМС шеңберінде және ортаға қауіп төндіретін аурулар кезінде тегін медициналық көмек алады.
8.Жұмыссыздарға, өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтығандарға және елдің экономикалық белсенді емес халқының басқа да санатына медициналық көмек қалай қамтамасыз етіледі? Елімізде олар қанша?Статистикалық деректер бойынша, өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтығандардың саны ҚР-да қазіргі таңда 500 мыңнан астам адамды құрайды. Бұл халық санаты 2020 жылға дейін, жоспарлық госпитализациялау, яғни адамның өмірі мен денсаулығына қауіп төнбейтін жағдайлардан басқа барлық медициналық қызмет пакетін алады.
Сонымен қатар, аталған халық санатына мүмкіндік ұсынылады:
а) а) тұрғылықты орын бойынша жұмыспен қамту орталығына хабарласуыңыз қажет, ол жерде сіздің біліктілігіңіз бен жұмыс тәжірибеңізге сәйкес жұмысқа орналасу нұсқаларын ұсынады. Егер ұсынылған нұсқалар жарамаса, онда Сіз жұмыссыз мәртебесін аласыз және бұл жағдайда мемлекет, белгіленген уақыт ішінде, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына Сіз үшін салымдар төлеу бойынша міндеттемені өз мойнына алады.
б) салық органдарында жеке кәсіпкер ретінде тіркелуге аласыз және Сіз мәлімдеген табыстың немесе табыс болмаған жағдайда минималды еңбекақы төлемінің 2%-ы көлемінде салымдар жасауға болады.
в) егер Сізге алдындағы екі нұсқалар жарамаса, онда Сізге өз бетінше екінші деңгейдегі банктер арқылы минималды еңбекақы төлемінің 2%-ы көлемінде Медициналық сақтандыру қорына салымдар жасауға болады.
9.МӘлМС кезінде төлемшінің өлімі жағдайында жиналған қаражатты туыстарына беру қарастырылған ба?
Жоқ, қарастырылмаған, әлеуметтік медициналық сақтандыру жинақтаушы жүйе болып табылмайды. Әрбір төлемші салымдарының сомасынан тәуелсіз, барлық халық санаттары медициналық қызметтерге бірдей рұқсат алады.
10.МӘлМС шеңберінде АИТВ-инфекциясы: механизмі қандай, сақтандыру тізбесіне кіреді ме, қаржыландыру және т.б. (қаншалықты қозғалады)?
АИТВ-инфекциясымен байланысты, әлеуметтік-маңызды аурулардың тізіміне кіретін медициналық қызметтермен қамтамасыз ету, тегін медициналық көмектің кепілденген көлемі шеңберінде ұсынылады және сақтандыру пакетінің кеңеюіне байланысты Қорға беріледі.
11.Неше жасқа дейінгі балалар ММС жүйесіне енгізетін салымдардан босатылатынын айтыңызшы?
18 жасқа дейінгі балалар, студенттер және жоғары оқу орындарының түлектері бітіргеннен кейін 6 айға дейін ӘлМСҚ-қа төлейтін салымдардан босатылады.
12.МӘлМС шипажайлық-курорттық емдеу алуды қарастырады ма?Жоқ, шипажайлық-курорттық емделу көзделмеген. Бірақ, ӘлМС шеңберінде, сақтандыру қаражаты есебінен бірқатар аурулар (инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология) бойынша оңалту көмегін кеңейту болжануда.
13.Қазақстанның медициналық сақтандыру қорымен аумақтық белгісі бойынша шарт жасаған медициналық ұйымдар туралы қайдан білуге болады?
Медициналық сақтандыру қорының ресми порталында ӘлМСҚ-пен келісімшарт жасаған медициналық ұйымдардың тізбесі орналасады, сондай-ақ қордың ақпараттық қызметтерінде ақпарат алуға болады.
14.ӘлМСҚ-пен шартқа отырмаған коммерциялық емхананың дәрігері жазып берген дәрілік заттарға жұмсалған шығыстарды ӘлМСҚ өтей алады ма?
Коммерциялық емхананың дәрігері жазып берген дәрілік заттарды ӘлМСҚ арқылы өтеу, Қор мен емхана арасында келісімшарт жасалған жағдайда болады.
15.Емханаларда ұйымдастырушылық техника жетіспейді, ал қолданыста бары ескірген, сондықтан анализге рецептті немесе жолдаманы 40 минуттай тосуға тура келеді (осындай жағдай 6 емханаларда бар). Оған қоса қабылдау графигі сақталмайды. Сонымен қатар медициналық персонал екі есептілікті жүргізуге мәжбүр – қағаз және электрондық. Нәтижесінде, тар көлемді маманға жету үшін алдымен терапевт кабинетінің жанында жарты күн тұру керек, одан кейін УДЗ немесе басқа да тексерулерге жету үшін тағы 2-3 апта күту керек. Осындай жағдайларда, ақылы дәрігерге қаражаты жоқ науқастар алтын уақыттарын жоғалтады, ауру келесі кезеңге көшеді. Бұл проблема медициналық сақтандыруға көшкен кезде шешіледі ме? Қалайша?
Біріншіден, әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі жағдайында, медициналық қызметтерді көрсетуге арналған конкурсқа жұмыскерлерінің саны, техникалық жабдықталу және медициналық көмек ұйымының құрылымы белгіленген минималды талаптарға (стандарттарға) сәйкес келетін медициналық ұйымдар ғана қатыса алады.
Екіншіден, конкурсты тек сапалы медициналық қызмет көрсеткендер ғана жеңе алады.
Ал ауылдық денсаулық сақтауға қатысты болса, онда оларға жалғыз қызметтерді жеткізушілер ретінде, ӘлМСҚ, ұсынылатын медициналық көмектің сапасын жыл сайын арттыру талаптарын қояды.
Үшіншіден, 2018 жылдан бастап ауруханалар мен емханаларда техникалық қайта жабдықтау мүмкіндігі пайда болады, өйткені осы жылдан бастап Қор амортизациялық аударымдарға қаражат бөледі.
Төртіншіден, қолданыстағы ақпараттық жүйе бүгінгі таңда қабылдауға E-GOV, медициналық ұйымдардың өз порталдары арқылы жазылуға мүмкіндік береді. МӘлМС енгізу сәтіне қарай барлық ұйымдардың МӘлМС-тің АТ-жүйелеріне рұқсаты болуға тиіс.
16.Медициналық сақтандыру дәрігер жазып берген дәрілерге жұмсалған шығынның орнын толтырады ма және қандай аурулар 100%-дық өтеледі?
Мемлекет қазіргі кезде халыққа ұсынылатын тегін дәрілік заттардың тізімін анықтады. МӘлМС пакеті шеңберінде осы тізбе тек сақталып қана қоймай, сондай-ақ бірқатар позициялар бойынша кеңейтіледі және жақсартылады.
17.ММС жүйесінде сақтандырылған адам республикадан тыс жерде тегін емделе алады ма? Жоқ. Медициналық сақтандыру қоры тек Қазақстан Республикасында көрсетілген медициналық қызметтер ғана төлейді.
18.Жұмыс беруші ӘлМСҚ-қа мен үшін салым төлейтіні туралы өз бетінше қалай білуіме болады?Егер ғаламторға кіруге мүмкіндігіңіз болса, онда Сіз, Медициналық сақтандыру қорынан сақтандыру салымдарының аударылуы туралы ақпаратты автоматты түрде жеке электрондық поштаңызға ала аласыз немесе жеке мәліметтеріңізді көрсете отырып, Қорға ресми түрде сұрау жібере аласыз.
Егер ғаламторға кіруге мүмкіндігіңіз болмаса, онда Медициналық сақтандыру қорындағы салымдар туралы Сіз бекітілген емханаға, МЗТО, ХҚҚО, аумақтық жұмыспен қамту орталықтарына хабарласып білуге болады,
19.Егер мен өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтығандарға жатсам, менде уақытша табыстар болса және мен жұмыссыз ретінде тіркелмеген болсам, онда мен ӘлМСҚ-қа салымдар аударуға тиіспін бе, егер ия болса, онда қайдан және қанша пайыз аудару керек?Егер Сіз өзін-өзі жұмыспен қамтығандар санатына жатсаңыз, онда 2020 жылға дейін Сізге жоспарлық госпитализациялаудан басқа медициналық көмектің барлық пакеті ұсынылады.
Біз Сізге жеке кәсіпкер ретінде тіркелуді және мәлімдеген табыстан аударымдар жасауға,
немесе – жұмысқа орналасу немесе жұмыссыз мәртебесін алу үшін жұмыспен қамту органдарына жүгінуді,
немесе – сондай-ақ өз бетінше екінші деңгейдегі банктер арқылы ӘлМСҚ-қа МЖА-ның 2%-ы көлемінде аударымдар жасауды ұсынамыз.
20.Жұмыс орнын ауыстыру кезінде, жаңа жұмысқа ауысқанға дейін менде 1-2 ай үзіліс болды, МӘлМС шеңберіндегі медициналық қызметтер пакеті жұмыс істейді ме?
Ұсынылатын нормалар бойынша соңғы салым жасалған айдан бастап 3 айдың ішінде МӘлМС-те медициналық көмекке құқық сақталады, сонымен бірге 3 айға жасалатын салымдарды төлеу міндеттемесі (қарыз) сақталады.
21.Жеке зертханаға жүгінген кезде медициналық сақтандыру қоры менің анализ тапсыруға жұмсалған шығыстарымды төлейді ме?
Қор зертхананың қызметтерін тікелей төлемейді. Бірақ, егер зертхананың емханамен жасалған келісімшарты болса, ал емхананың медициналық сақтандыру қорымен жасалған шарты болса, олар Сізге тегін болады.
22.Адам сақтандырылғаны туралы қалай білуге болады?Егер Сіз жұмыскер болсаңыз, онда заңнамаға сәйкес жұмыс беруші ай сайын, келесі есепті айдың 15-жұлдызынан кешіктірмей Сізге есептелген (ұсталған) және аударылған салымдар және (немесе) жарналар туралы мәліметті ұсынуға міндетті. Сондай-ақ, бұл ақпаратты Қордың бөлімшелерінен, МЗТО, ХҚҚО, e-gov порталында және Сіз бекітілген емханаларда тексеруге болады.
23.Қай уақыттан бастап адам МӘлМС жүйесінде сақтандырылған болып есептеледі – еңбек шартын жасаған кезде ме, әлде жұмыс беруші бірінші салымды аударған кезінде ме?
Медициналық сақтандыру қорына салымды аударған сәттен бастап.
24.Ерікті медициналық сақтандыру сақталады ма? Қызметтер МӘлМС-ке немесе ҚМС-ке қосарланады ма?Ерікті медициналық сақтандыру жойылмайды. МӘлМС пакетіне кірмейтін бөлек медициналық қызмет түрлері ҚМС арқылы төлене алады, мысалы: ересектерге арналған стоматология, зиянды өндірістерде жұмыс істейтін жұмыскерлер үшін міндетті мерзімді қаралу, шипажайлық-курорттық емдеулер және т.б. Барлығы жеке адамның немесе кәсіпорынның қалауы мен қаржылық мүмкіндіктеріне байланысты. Жеке адам немесе кәсіпорын (ұжымдық шарт негізінде) МӘлМС пакетінде қызметтерді қосарланбайтын ҚМС қызметтер пакетін таңдай алады.
25.Науқас емханаға процедура кабинетіне, емдейтін дәрігер белгілеген процедураларды орындау үшін шприцтарды өз есебінен сатып алып, өзімен бірге әкелуге міндетті ме?
Жоқ, Сіз ТМККК және МӘлМС шеңберінде медициналық көмек алсаңыз, олар медициналық ұйымдарда бар болуға тиіс.
26.Мысалы, адам үшін мемлекет салым төледі, одан кейін ол өзін-өзі жұмыспен қамтыған халық санатына көшеді. Үзілістер немесе екі еселік сақтандыру болмайды ма?
Екі еселік сақтандыру мүмкін емес, өйткені, Сіз мәртебені ауыстырып, жеке кәсіпкер ретінде тіркелген кезде, бұл ақпарат салық органдарында көрінеді және медициналық сақтандыру қорына түседі. Егер Сіз жұмыссыз болып, одан кейін мәртебеңізді ауыстырсаңыз, онда сәйкесінше мемлекет жарналарды төлеуді тоқтатады.
27.Азаматтығы жоқ адамдарға медициналық көмек қалай көрсетіледі?«Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» Қазақстан Республикасының Заңының (бұдан әрі – Заң) 2-бабына сәйкес Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдар, егер осы Заңда өзгеше көзделмесе, Қазақстан Республикасының азаматтарымен міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі құқықтарды тең дәрежеде пайдаланады және міндеттерді атқарады.
Сонымен қатар, Заңның 3-бабының 2-тармағына сәйкес, егер Қазақстан Республикасы ратификациялаған халықаралық шартта осы Заңда қамтылғаннан өзгеше қағидалар белгіленсе, онда халықаралық шарттың қағидалары қолданылатынын атап өту керек.
Шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдарға ТМККК ұсынуға қатысты, «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» кодекстің 88-бабының 5-тармағына сәйкес, егер Қазақстан Республикасы ратификациялаған халықаралық шарттарда өзгеше көзделмесе, Қазақстан Республикасының аумағында жүрген шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдардың айналадағылар үшін қауіп төндіретін қатты аурулары болған кезде уәкілетті орган айқындайтын тізбеге сәйкес тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін алуға құқығы бар.
«Шетелдiктердiң құқықтық жағдайы туралы» ҚР Заңының 8-бабына сәйкес, Қазақстан Республикасында тұрақты тұрып жатқан шетелдiктер әлеуметтiк және зейнетақымен қамсыздандыру мәселесiнде Қазақстан Республикасы азаматтарының құқықтарын пайдаланады және солар сияқты мiндеткерлiкте болады. Осыған байланысты, ҚР аумағында тұрақты тұрып жатқан шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдардың ҚР азаматтарымен әлеуметтiк және зейнетақымен қамсыздандыру мәселесiндегі тең ахуалын ескере отырып,
«Қазақстан Республикасының кейбір заңнамалық актілеріне денсаулық сақтау және әлеуметтік-еңбек саласындағы мәселелері бойынша өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы» Қазақстан Республикасының Заң жобасының тұжырымдамасы арқылы, ұқсастығына қарай, ҚР азаматтарымен қатар оларға ТМККК алуда тең құқық беру ұсынылады.
28.Сақтандыру бойынша көрсетілетін медициналық көмекке егулер жатады ма?
Профилактикалық егулер барлық ел азаматтарына арналған мемлекет кепілдік берген медициналық қызметтердің базалық пакетіне кіреді (ТМККК).
29.Жұмыссыздарға медициналық сақтандыру алу үшін жұмыссыз мәртебесін алуға тиіс деп айтады. Бірақ, егер ауылда жарамды жұмыс болмаса және ЖК ашуға да табыс жетпесе, тек 2-3 сиыр мен бақша ғана болса, онда қалай болғаны. Яғни, ертең бізге медициналық көмек көрсетуден бас тартылады ма?
Сізге көмек беруден бас тартылмайды, өйткені барлық азаматтар үшін медициналық көмектің кепілденген көлемі бар. Бұл жедел-жәрдем көмек және санитариялық авиация; әлеуметтік-маңызды аурулар және шұғыл жағдайлар кезіндегі медициналық көмек; профилактикалық егулер; амбулаторлық-дәрілік қамтамасыз етумен амбулаторлық-емханалық көмек (2020 жылға дейін).
Одан басқа, Сіз медициналық сақтандыру қорына жарналарды ауылдық елді мекендерде «Қазпошта» арқылы, екінші деңгейдегі банктер арқылы АЕТ 2%-ы көлемінде аудара аласыз.
30.Госпитализацияға төлем қалай жүргізіледі?Шұғыл жағдайларда 24 сағатқа дейінгі госпитализация, азамат сақтандырылған немесе сақтандырылмаған екеніне тәуелсіз төленеді. Сосын, бір тәулік өткеннен кейін госпитализация жоспарлық болып саналады, оған сақтандырылғандарға және өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтығандарға ғана төлем жүргізіледі (2020 жылға дейін).
31.Мынадай жағдайда қалай болады? Жұмыссыз ретінде тіркелмеген, бірақ қазіргі кезде арнамалы ауру бойынша туберкулез диспансерінде орналасқан, ЖММК кардиохирургия бойынша жылдам емделуге қажетсінуде.
Әлеуметтік-маңызды аурулар 2024 жылға дейін кезең бойынша МӘлМС пакетіне беріледі. Туберкулезбен ауырған адамдарға ЖММК көрсету мемлекет есебінен қарастырылған.
32.Жұмыс берушілер аударатын жарналар жұмыскердің жалақысына байланысты ма?
Ия, жұмыс беруші барлық жұмыскерлердің еңбектеріне ақы төлеу қорынан аударады, ал жұмыскерлерге арналған аударымдар олардың белгіленген еңбекақы көлемінен жүреді.
33.есептелген жалақыдан немесе салық ұсталып қалған (зейнетақы; табыс) жалақыдан төленеді ме?Жарналарды аудару зейнетақы аударымдарын шегергеннен кейін және табыс салығын шегергенге дейін жүргізіледі.
34.Кез келген стационарға немесе емханаға (оның ішінде жеке) тіркеусіз немесе жолдамасыз хабарласуға болады ма?Шұғыл жағдайлар кезінде кез келген медициналық ұйымдарға тіркеусіз немесе жолдамасыз хабарласуға болады.
МӘлМС пакеті шеңберіндегі медициналық қызметтер Қазақстан Республикасының барлық аумағында, аумақтық тиістілігі мен меншік нысанына тәуелсіз ұсынылады. Сонымен бірге жалғыз шарт медициналық ұйымның медициналық сақтандыру қорымен жасалған келісімшарты болып табылады.
35.Егер қолданыстағы жүйе жап-жақсы жұмыс істесе, онда бізге міндетті сақтандырудың қажеті неде?Бүгінгі таңда қолданыстағы денсаулық сақтау жүйесінің бірнеше негізгі проблемаларды шешуге жағдайы жоқ:
1) Медициналық ұйымдар арасында пациенттерді тартуға бәсекелестіктің болмауы.
Қолданыстағы жүйеде мемлекет медициналық көмектің қолжетімділігін қамтатмасыз ету үшін барлық медициналық ұйымдар арасында қаражатты тең үлестіретін жалғыз қызметтерді жеткізуші ретінде келеді.
Сонымен бірге, тең үлестіру практика жүзінде мынаған әкеп соқты, бір бағдарлы және бірдей қабылдау күші бар медициналық ұйымдар, олар көрсететін медициналық көмектің сапасына тәуелсіз бірдей қаржыландыру көлемін алады. Бұл, қымбат тұратын ауруларды емдеуді кеңейту есебінен көптеген медициналық ұйымдарда барынша көп ақшаны «тартып алу» үрдісін тудырды, ең басты көрсеткіш – көрсетілетін қызметтердің сапасын жоғалта отырып.
2) Төлемдердегі теңгермешілік және бейресми төлемдердің өсуі
Өкінішке орай, дәрігердің тәжірибесіне, білімі мен дағдыларына тәуелсіз барлық бір бағдарлы мамандар, олардың бірдей жұмыс тәжірибелері жағдайында бірдей еңбекақы төлемін алады.
Осыған байланысты, қазір пациенттер таңдаған көптеген танылған дәрігерлер жеке құрылымдарға немесе жеке кабинеттерге көшіп жатыр, ол жерде олар кәсіптік дағдыларына сәйкес ақша таба алады. Бұл өз ретінде халық үшін қосымша ауыртпалық болып келеді.
3) Әлеуметтік қамқоршылдықты сақтау
Мемлекет кепілдендірген медициналық көмектің көлемі халықтың көбісіне олардың денсаулығы үшін мемлекет жауап береді деген пікір тудырады. Практика жүзінде азаматтардың денсаулығының 20%-дан артық емес пайызы медицинаға тәуелді, қалғаны – өмір салты мен қоршаған ортаның, генетиканың және т.б. әсері болып табылады.
Барлық аталған проблемалардың жиынтығы қолданыстағы сыншыл аяның қоғамдағы денсаулық сақтау жүйесінің негізі болды.
Бұл жағдай енгізіліп отырған міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі шеңберінде қарастырылатын медициналық көмекті қаржыландыру және ұйымдастыру тәсілдерін күрделі өзгертуді талап етеді.
36.Медициналық сақтандыруды енгізу бойынша қандай елдер бізге үлгі болады және нәтижесінде Германия немесе Корея сияқты медицина бізде де болады ма?Тек елдердің тәжірибесі ғана емес, сол елдердегі әлеуметтік сақтандыру жүйесін дамыту үрдістері де, сондай-ақ қателіктері де зерделенді.
Мысалы, Францияда бірінші жылдары жарналарды төлеу ауртпалығы жұмыс берушілер мен жұмыскерлер арасында бөлінген, барлық шығыстардың 50%-ы экономикалық белсенді емес халыққа жүргізілетіні анықталғанда мемлекеттік бюджеттен аударымдар көлемі артылды.
Германияда медициналық ұйымдарды қаржыландырылатын мыңнан астам ауруханалық кассалар қызмет еткен. Кассалардың осындай саны, аурулардың қатерлері болған кезде әр түрлі жарналар деңгейлері бар жүйенің қатысушылары арасындағы қаражатты қайта бөлуге жол бермеді.
Осыған байланысты, Германия ауруханалық кассаларды ірілендіре бастады, нәтижесінде олардң саны, бірыңғай қорды құрудың одан арғы үрдістерімен 100-ге дейін қысқартылды.
2014 жылдан бастан АҚШ президент Обаманың бастамасы бойынша медициналық қызметтердің қымбат болуы себебінен барлық халық тобына медициналық көмектің қолжетімділігі қамтамасыз етілмеген жинақтаушы медициналық сақтандыру жүйесінің орнына, Affordable Care Act, немесе халықта Obamacare аталып кеткен заңы негізінде жалпыға қолжетімді медициналық сақтандырудың әмбебап жүйесі енгізілді. АҚШ-тың денсаулық сақтау реформасының басты элементі АҚШ азаматтарының, егер олар сақтандырылған болмаса, медициналық сақтандыру міндетін енгізу болып табылады. Сонымен қатар, ауқатсыздарға субсидиялар көзделеді.
Реформа сондай-ақ полисі бар азаматтардың медициналық сақтандыру жағдайын жақсартуға арналған. Осылайша, заң жобасына сәйкес 2014 жылғы 1 қаңтардан бастап жұмыс берушілер және оларды сақтандырушылар жұмысшыларға медициналық сақтандыру ұсынудан бас тарта алмайды немесе оларға сақтандыру жарналарын көбейте алмайды, егер еңбек шарты басталмас бұрын жұмысшының ауыр созылмалы ауруы расталған болса (мысалы, ЖИТС, қатерлі ісік және т.б.)
37.Зиянды жағдайларда жұмыс істейтіндер үшін салымдар төлеген кезде қандай да бір жеңілдіктер болады ма?Зиянды жағдайларда жұмыс істейтіндер үшін салымдар төлеген кезде жеңілдіктер қарастырылмаған. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заң барлық жұмыс істейтін халық үшін жарналардың бірыңғай көлемін орнатты. Қорға төлеуге жататын жұмыскерлердің жарналары: 2019 жылғы 1 қаңтардан бастап – жарналарды есептеу объектісінің 1 пайызы; 2020 жылғы 1 қаңтардан бастап – жарналарды есептеу объектісінің 2 пайызы көлемінде орнатылады.
38.Медициналық сақтандыру қорында экономикалық ахуалдың төмендеу жағдайына резервтерді қалыптастырудың дағдарысқа қарсы сценарийі бар ма?Экономикалық жағдайдың қиындай түсуі кзінде Қор:
-ағымдағы қаржы жылынан екі жыл бұрынғы экономика бойынша орташа айлық жалақыдан экономикалық белсенді емес халық үшін мемлекет аударған жарналарды қарастыратын контрциклдік шараларды қолданады. Дағдарыс кезеңдерінде бұл, жұмыс берушілерге қарағанда, бюджетке неғұрлым жоғары деңгейлі жарналарды қамтамасыз етеді;
-Қор активтерінің 3 %-ына дейінгі көлемде резервтерді қалыптастырылатын резервтерін қолданады.
39.Міндетті медициналық сақтандыру қорының қаражатын әр түрлі қатерлерден, бірінші орында инфляциядан қорғау қарастырылған ба?Біріншіден, «ұзын ақшасы» бар және сақтауды қамтамасыз етуді талап ететін басқа әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қарағанда, әлеуметтік сақтандыру қорында қаражаттар жиналмайды, олар күнделікті медициналық ұйымдар көрсететін қызметтерді төлеуге баағытталады.
Екіншіден, медициналық қызметтер бағасының өсуі дағдарысты қамтитын өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтыған халықтың табысынан жүзеге асырылатын жарналармен өтелетін болады.
40.Мен МӘлМС шеңберінде көрсетілген қызметтер бойынша ақпаратты қадағалай аламын ба? Электрондық денсаулық сақтау жүйесі базасында әрбір сақтандырылған азаматқа логин және құпиясөз арқылы жеке кабинетке қолжетімділік ашық болады, онда көрсетілген медициналық қызметтер, олардың құны туралы ақпаратты қадағалауға болады, сондай-ақ ол жерде емделу барысы, диагностика, анализ нәтижелері және т.б. туралы мәлімет орналасады
41.Қордың шығындары бойынша ақпарат халық үшін қаншалықты айқын болады?Қазіргі таңда, жаңа модельде қаражатты жинау мен бөлудің айқын жүйесі қарастырылған. ӘлМСҚ қызметінің айқындылығы мыналар арқылы жүзеге асырылады: Жарналар мен қаражат түсуінің күнделікті мониторингі;
Көрсетілген медициналық қызметтердің күнделікті мониторингі;
Қаражатты пайдалану туралы стандартты есепті уәкілетті органға ұсыну (ДСӘДМ, ҚМ, Үкіметке, Есеп Комитетіне);
Қоғамға жыл сайын жылдық есепті жариялау (қысқаша газеттерде, толық вебсайтта және жеке БАҚ басылымдарда)
ӘлМСҚ-ның стратегиялық құжаттары (5 жылға даму стратегиясы, қысқа мерзімдік кезеңге даму жоспары, жылдық жоспар) орналасатын ӘлМСҚ вебсайтын жүргізу.
42.Өзімен бірге сақтандыруды (карточка) үнемі алып жүру керек пе, әлде жеке куәлік жеткілікті болады ма?Өз ЖСН білу жеткілікті немесе өзімен бірге жеке басын куәландыратын құжат болуы тиіс.
43.МӘлМС енгізу азаматтардан төлемдерді талап ету арқылы жемқорлықтың өсімін тудырмайды ма?Біз жемқорлықтан кетудеміз. Біздің жарналар, жұмыс берушінің немесе мемлекеттің біз үшін аударымдары бұл біздің жоспарланған госпитализациямызға төлем болып табылады.
Осыған байланысты, медициналық көмек ұсыну кезінде медициналық ұйымдар тарапынан «қосымша шартты төлемдер», ТМККК және МӘлМС кіретін техникалық қызметтер ұсынылмауға тиіс.
Қызметтерге ақы төлеу, медициналық ұйымның ұсынылған медициналық көмегінің сапасы мен көлемін растау арқылы Қордың қаражаты есебінен жүргізіледі.
44.Жақында әкемізге есту аппаратын сатып алдық. МӘлМС шеңберінде өз бетінше сатып алынған техникалық оңалту құралдарына жұмсалған шығынның көлемін қалай анықтайтынын білгіміз келеді?Өз бетінше сатып алынған техникалық құралдар төленбейді, егер бұл оңалту шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтердің бөлігі болса, онда олар МӘлМС пакетіне кіре алады.
45.Стоматологиялық қызметтер міндетті медициналық сақтандыру пакетіне кіреді ме? Ия болса, қашан?Жоқ, аталған қызметтер әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне кірмейді. ТМККК шеңберінде стоматологиялық қызметтер жүкті әйелдер мен балаларға қалады.
46.Егер дәрігерлер, стационарда жоқ болғандықтан дәрілерді өзіңізге сатып алуды ұсынса, онда ММС жұмсалған ақшаны қай жағдайда қайтарады және дәрігерлер бұл туралы науқасты ақпараттандыруға міндетті ме?Стационарлық көмек толықтай МӘлМС пакетіне кіреді және тегін ұсынылады. Егер пациент дәрілік препараттарды өз бетінше сатып алса, онда аурухана дәрігердің жолдамасын ұсыну бойынша дәрілердің құнын өтеуге тиіс. Қорға жүгінген кезде бұл жағдайлар тексеріліп, тиісті шаралар қолданылады.
47.Медициналық сақтандыру қорына жұмыс істейтін зейнеткерлер жарналар төлейді ме?Жоқ, зейнеткерлер үшін мемлекет аударады.
Олар жұмыс істеген жағдайда, оның жұмыс берушісі оған жарналарды төлеуден босатылады.
48.Егер мен соңғы 3 жыл ішінде медициналық көмекке жүгінбесем, онда салымдар сомасы жиналады ма және оларды басқа мақсатқа алуға болады ма?Жоқ.
Медициналық сақтандыру жүйесі ортақ болып табылады және қатысушылардың атауландырылған есебін және аурудың қатері келгенде жүйені қатысушылары арасында қаражатты қайта бөлуді қарастырады.
49.Біз ММС бойынша ЭКҰ-ға сүйене аламыз ба? Егер ия болса, онда неден бастау керек?
Бұл процедура, мемлекет кепілдендірген медициналық қызметтер пакетінде қалады (ТМККК). Сондықтан процедураны кезек тәртібінде өтуге болады (квота), қазіргі таңда бұл қызметті МӘлМС пакетіне қосу мәселесі қарастырылуда.
50.Мысалы, егер адам апатқа ұшыраса, оған шұғыл көмек көрсету үшін жарақаттанушыда медициналық сақтандыру бар ма екендігін анықтау керек пе?
Жоқ, керек емес, өйткені шұғыл көмек барлық азаматтарға, МӘлМС-ке қатысуға тәуелсіз көрсетіледі.
